DDF-Beitrittserklärung für natürliche Personen

    Ich beantrage die Mitgliedschaft in einer Mitgliedsorganisation/Landesorganisation der "Deutsche Diabetes Föderation e.V."

    Anrede*:

    Titel:

    Name*:

    Vorname*:

    Geb.-Datum*:

    Bei Minderjährigen gesetzlicher Vertreter:

    Geb.-Datum gesetzlicher Vertreter:

    Diabetes seit*:

    Diabetes Typ*:

    Straße und Hausnummer*:

    Postleitzahl*:

    Wohnort*:

    Ich wohne im Bundesland*:

    Telefon*:

    E-Mail-Adresse*:

    Ich erteile Einzugsermächtigung für den Mitgliedsbeitrag im SEPA Lastschriftverfahren:

    IBAN*:

    BIC*:

    Bank*:

    Kontoinhaber*:

    Meine Mitgliedschaft soll beginnen mit dem*:

    SEPA-Lastschrift-Mandat
    DEUTSCHE DIABETES FÖDERATION e.V., Nürnberger Str. 16, 10789 Berlin, Deutschland Gläubiger-Identifikationsnummer: DE43ZZZ00001951417 - Mandatsreferenz = zukünftige Mitgliedsnummer (wird vom Zahlungsempfänger auszufüllen)
    Ich ermächtige die DEUTSCHE DIABETES FÖDERATION e.V., wiederkehrende Zahlungen für meine Mitgliedschaft von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DEUTSCHE DIABETES FÖDERATION e.V auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

    Der Mitgliedsbeitrag in Höhe von 54,00 €uro wird jährlich erhoben und ausschließlich im SEPA Lastschriftverfahren eingezogen. Im Jahresbeitrag enthalten ist der monatliche Bezug der Mitgliederzeitschrift „Diabetes-Journal“.
    Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Satzung des Verbandes Deutsche Diabetes Föderation e.V. an.
    Hiermit willige ich ein, dass die angeführten personenbezogenen Daten/Gesundheitsdaten von Deutsche Diabetes Föderation e.V. für die Erfüllung satzungsgemäßer Zwecke (insbesondere zur Beratung, Betreuung, Information und Mitgliederverwaltung) erhoben, verarbeitet und genutzt werden dürfen.
    Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit schriftlich und ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Die Weitergabe meiner persönlichen Daten an Dritte ist ausdrücklich nicht erlaubt.
    Gemäß der neuen Datenschutzgrundverordnung 25. Mai 2018.

    _____________________________________________________________________________________

    Die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder.

    Durch das Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail. Bitte senden Sie diese ausgedruckt und unterschrieben an uns zurück. Ihre Informationen gehen parallel an die Geschäftsstelle.